El ciclo menstrual tiene una duración promedio de 28 días, siendo en la mayoría de las mujeres entre 25 y 30 días. Se acepta como límite de normalidad un margen de 21 a 35 días. Por convención se define el primer día del ciclo como el primer día de la menstruación, y el fin del ciclo al día que antecede a la menstruación siguiente.
Existen tres características fundamentales del ciclo
menstrual normal como son su ciclicidad, regularidad y espontaneidad. La ciclicidad se
refiere a la repetición de eventos hormonales y endometriales característicos
con una periodicidad determinada. La regularidad se refiere a
la semejanza en la duración de ciclos sucesivos, que, en general, no deben
variar más de 3 días entre ellos. La espontaneidad dice
relación con la ocurrencia natural de los eventos involucrados en el ciclo
ovulatorio.
Estas tres características implican una coordinación
adecuada de la secreción hormonal del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y sus
señales de regulación, así como una respuesta consecuente del endometrio. Es
decir, la función cíclica del ovario depende de la secreción pulsátil de GnRH
hipotalámico (factor liberador de gonadotrofinas), de la normalidad de la función
hipofisiaria, y de la indemnidad de los ovarios mismos, tanto anatómica como de
los sistemas locales autocrinos y paracrinos. Cada ciclo menstrual lleva a la
maduración de varios folículos, uno de los cuales será expulsado del ovario en
forma de ovocito con su cumulo oóforo, proceso llamado ovulacion.
La menstruación corresponde al flujo
sanguíneo cíclico que ocurre como consecuencia de ciclos ovulatorios; es decir,
implica necesariamente cambios proliferativos (inducidos por la acción de
estrógenos) y secretores (inducidos por la acción de progesterona) del
endometrio. Su duración usual es de 4 a 6 días, pudiendo ser normal de 2 a 7
días. El volumen menstrual habitual es de 10-40 ml, considerándose anormal
cuando supera los 80 ml.
Un sangrado que no es consecuencia de un ciclo
ovulatorio, o que ocurre en un momento diferente al de la menstruación
fisiológica, debe ser considerado como un trastorno menstrual.
La anovulación, principal causa de
trastornos menstruales, es un estado disfuncional potencialmente reversible,
caracterizado por la ausencia de la formación o liberación de un ovocito, con
la consecuente falta del cuerpo lúteo y de síntesis de progesterona, y, por
ende, presencia de endometrio sin cambios secretores.
Existen dos categorías de trastornos menstruales: aquellos que se deben a cambios en la regularidad del ciclo, debidos principalmente a disfunciones hormonales; y, los debidos a modificaciones en la cantidad del sangrado, que obedecen pricipalmente a causas orgánicas, pudiendo también ser originados por disfunciones hormonales.
I.
Trastornos de la regularidad menstrual
A.- Polimenorrea: Sangrado irregular en períodos de menos de 21 días.
1. Oligomenorrea: Sangrado irregular en períodos de más de 35 días y menos de 90 días.
2. Amenorrea:
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación en una mujer de 14 años sin desarrollo puberal, o en una mujer de 16 años que presenta algún grado de desarrollo puberal.
Amenorrea secundaria: se define en la mayoría de los estudios como la ausencia de sangrado durante más de 3 meses en una mujer que ha tenido menstruaciones previamente. Sin embargo, la interrupción abrupta del patrón de sangrado tiene un significado clínico diferente que la presencia de sangrado intermitente en ciclos de 3 meses. Por esto, algunos textos definen amenorrea secundaria como la ausencia de menstruación durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer, o, como la ausencia de menstruación durante 6 meses.
II.
Trastornos de la cantidad de flujo sanguíneo
1. Menorragia o hipermenorrea: menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor de 7 días). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual, se considera que éste es excesivo cuando presenta coágulos o cuando es causa de anemia ferropriva. Algunas etiologías frecuentes de menorragia son: miomatosis uterina, presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, trastornos de coagulación.
2. Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración. Esto es posible de observar en casos de daño endometrial, como son las sinequias uterinas y tuberculosis endometrial.
Debemos destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes se mantiene la ciclicidad y regularidad.
3. Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del ciclo que no corresponden a la menstruación. Puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se asocia a anovulación) u orgánica. Las metrorragias de origen orgánico pueden deberse a patología del embarazo (abortos, placenta previa), a patología endometrial (hiperplasia o cáncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patología miometrial como la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe también la posibilidad de sangrado extemporáneo en caso de patología del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patología vaginal (vaginitis, cuerpos extraños). Desde el punto de vista anamnéstico es difícil determinar si el sangrado exagerado proviene del endometrio (metrorragia genuina) o del canal genital (cuello, vagina, vulva), situación que es aclarada por el examen clínico.
Metrorragia disfuncional
A.- Polimenorrea: Sangrado irregular en períodos de menos de 21 días.
1. Oligomenorrea: Sangrado irregular en períodos de más de 35 días y menos de 90 días.
2. Amenorrea:
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación en una mujer de 14 años sin desarrollo puberal, o en una mujer de 16 años que presenta algún grado de desarrollo puberal.
Amenorrea secundaria: se define en la mayoría de los estudios como la ausencia de sangrado durante más de 3 meses en una mujer que ha tenido menstruaciones previamente. Sin embargo, la interrupción abrupta del patrón de sangrado tiene un significado clínico diferente que la presencia de sangrado intermitente en ciclos de 3 meses. Por esto, algunos textos definen amenorrea secundaria como la ausencia de menstruación durante un tiempo equivalente al total de 3 intervalos de los ciclos previos de la mujer, o, como la ausencia de menstruación durante 6 meses.
II.
Trastornos de la cantidad de flujo sanguíneo
1. Menorragia o hipermenorrea: menstruaciones regulares, pero excesivas en cantidad o duración (mayor de 7 días). Dada la dificultad para precisar la cantidad de volumen menstrual, se considera que éste es excesivo cuando presenta coágulos o cuando es causa de anemia ferropriva. Algunas etiologías frecuentes de menorragia son: miomatosis uterina, presencia de dispositivo intrauterino, adenomiosis, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, trastornos de coagulación.
2. Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración. Esto es posible de observar en casos de daño endometrial, como son las sinequias uterinas y tuberculosis endometrial.
Debemos destacar que en los dos trastornos menstruales precedentes se mantiene la ciclicidad y regularidad.
3. Metrorragia: sangrado uterino excesivo y extemporáneo, es decir, en momentos del ciclo que no corresponden a la menstruación. Puede ser disfuncional (originada en un trastorno de la secreción de esteroides sexuales que se asocia a anovulación) u orgánica. Las metrorragias de origen orgánico pueden deberse a patología del embarazo (abortos, placenta previa), a patología endometrial (hiperplasia o cáncer de endometrio) y, con menos frecuencia, a patología miometrial como la descrita en menorragia-hipermenorrea. Existe también la posibilidad de sangrado extemporáneo en caso de patología del cuello uterino (cervicitis, neoplasia) o de patología vaginal (vaginitis, cuerpos extraños). Desde el punto de vista anamnéstico es difícil determinar si el sangrado exagerado proviene del endometrio (metrorragia genuina) o del canal genital (cuello, vagina, vulva), situación que es aclarada por el examen clínico.
Metrorragia disfuncional
Se le analiza en forma separada dada la fisiopatología
más compleja que implica un estudio y tratamiento especial. Se define como el
flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como consecuencia de la
anovulación, en ausencia de patología orgánica o de enfermedades médicas como
trastornos de la coagulación. Existe también la metrorragia disfuncional
yatrogénica, que ocurre durante el curso de algún tratamiento con esteroides
sexuales.
Es importante enfatizar que en el ciclo ovulatorio de
periodicidad normal el endometrio que se descama es estable, dado que ha
respondido a la secuencia apropiada de estrógenos y progesterona, evitando así
la descamación irregular. Además, el fenómeno de descamación endometrial es
universal; es decir, los cambios isquémicos ocurren simultáneamente en todo el
endometrio debido a que la descamación ocurre por deprivación de estrógenos y
progesterona, lo que determina que el flujo menstrual tenga una magnitud y
duración autolimitada. En concomitancia con el descenso hormonal brusco que
induce la isquemia endometrial universal, se inicia la reparación endometrial
favorecida por el aumento de la secreción estrogénica del nuevo ciclo. La
ausencia de ciclos ovulatorios normales altera la ocurrencia de los eventos
descritos, favoreciendo la metrorragia disfuncional.
Existen 4 mecanismos teóricos responsables de un
sangrado uterino de tipo disfuncional.
1. Sangrado por deprivación de estrógenos:
Este hecho puede condicionar una falencia en la
sustentación endometrial y su consecuente descamación. Se puede observar al
suspender la terapia estrogénica pura en la mujer hipogonádica; también es la
causa de goteo periovulatorio que ocurre por la caída de estrógenos que precede
a la ovulación.
2. Sangrado por disrupción durante estímulo estrogénico:
Se observa en mujeres anovulatorias crónicas
estrogenizadas, cuyo endometrio prolifera excesivamente al ser estimulado sólo
por estrógenos. Al no ovular no hay síntesis de progesterona, no ocurriendo el
efecto opositor a la proliferación que es el cambio secretor inducido por la
progesterona. Tras un período de oligomenorrea o amenorrea puede haber
descamación endometrial irregular que condiciona un sangrado profuso
(metrorragia disfuncional). Este es el mecanismo patogénico más importante y
frecuente de las metrorragias disfuncionales que vemos en clínica, como los
descritos en la perimenarquia, perimenopausia y síndrome de ovarios
poliquísticos. En casos extremos el estímulo estrogénico sobre el endometrio
puede llegar a producir una hiperplasia endometrial e incluso cáncer de
endometrio si la paciente nunca es tratada.
3. Sangrado por deprivación de progesterona:
La existencia de un sangrado por este mecanismo
requiere de la presencia de estrógenos (endógenos o exógenos) que hagan
proliferar el endometrio. Se puede observar en anovulatorias crónicas bien
estrogenizadas a quienes, estando en amenorrea, se les administra progesterona
produciéndose un sangrado, el que ocurre posterior a la suspensión de la
progestina.
También ocurre por efecto farmacológico en la
suplementación hormonal de adolescentes hipogonádicas con esquemas secuenciales
que consideran la administración permanente de estrógenos y cíclica de
progestina. Si bien el estímulo proliferativo del estrógeno es constante, la
maduración endometrial cíclica inducida por la progestina y su posterior
deprivación determina la descamación endometrial.
4. Sangrado por disrupción durante estímulo de progesterona:
Ocurre solamente cuando existe una muy alta proporción
de progesterona en relación a estrógenos, en cuyo caso hay una pobre
proliferación endometrial. Esto se observa, por ejemplo, con el uso de
preparados anticonceptivos de progestina pura (levonorgestrel, acetato de
medroxiprogesterona de depósito, etc.) que pueden provocar goteo intermitente.
Un caso especial y frecuente es el sangrado durante terapia con anticonceptivos
combinados de microdosis (20-30 ug de etinilestradiol); la baja dosis
estrogénica asociada a un alto efecto progestativo desde el primer día de
terapia, puede inducir flujos rojos intermitentes de tipo goteo, aparte del
flujo rojo por deprivación de estrógeno y progestina esperado al fin de cada
ciclo.
Enfoque diagnóstico de los trastornos menstruales
Desde el punto de vista clínico, la edad de la
paciente ayuda al enfoque diagnóstico.
Si el trastorno menstrual se presenta cercano a la
menarquia, lo más probable es que se trate de una metrorragia disfuncional
debida a anovulación por inmadurez de las señales del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario; las etiologías orgánicas, aunque mucho menos
probables, pueden tambien existir (trastornos de coagulación, accidentes del embarazo,
sarcomas vaginales). La metrorragia grave en la adolescente se origina en el
19% de ellas en una coagulopatía primaria: enfermedad de von Willebrand,
púrpura tromocitopénico idiopático.
Durante la edad fértil de la mujer, la presencia de
metrorragia es más probablemente disfuncional mientras más joven y, es más
probable su origen orgánico a edades mayores de 35 años, en cuyo caso debe
investigarse esta posibilidad, que puede ser no sólo uterina y endometrial sino
también del canal genital. El examen ginecológico, Papanicolau (o citología
cervical) y ecotomografía pelviana ginecológica generalmente son suficientes
para descartar patología uterina como presencia de miomas, adenomiosis, pólipos
endocervicales o endometriales, y cáncer cérvico-uterino. En ocasiones es
necesario llegar a la histeroscopía y biopsia de endometrio como método
diagnóstico, como ante la sospecha de una hiperplasia endometrial o de cáncer
de endometrio.
En la adolescente sin actividad sexual, el examen
ginecológico consiste en la inspección de los genitales externos en búsqueda de
lesiones traumáticas o inflamatorias y, raramente es necesario realizar una
vaginoscopía (bajo sedación) en búsqueda de cuerpos extraños o tumores
vaginales. En la adolescente con actividad sexual debe realizarse la
vaginoscopía y el examen de Papanicolau, así como estudio bacteriológico si
hubiere cervicitis, debido a que en estas circunstancias son frecuentes las
patologías inflamatorias, son posibles las enfermedades de transmisión sexual e
incluso lesiones displásicas o neoplásicas del cuello uterino. Dado lo
frecuente de los trastornos de coagulación como causa de metrorragia a esta
edad, se debe evaluar un recuento de plaquetas, tiempo de sangría,
protrombinemia y tiempo de tromboplastina parcial activado; si hubiere
alteraciones, se prosigue en el estudio, midiendo por ejemplo, factor de von
Willebrand u otros.
En el otro extremo de la vida fértil, en la
perimenopausia, nuevamente se hace fuertemente probable la causa disfuncional
secundaria a la insuficiencia lútea o anovulación por la falla ovárica
característica de este período. Sin embargo, debido a la edad, también deben
buscarse causas orgánicas que puedan comenzar a manifestarse en este momento de
la vida de la mujer.
Siendo la anovulación la causa más frecuente de
trastornos menstruales en la adolescente, será tratada en más profundidad a
continuación.
Anovulación
Como mencionaba al comienzo de este capítulo, la
anovulación es un estado disfuncional potencialmente reversible, caracterizado
por la ausencia de la formación o liberación de un ovocito, con la consecuente
falta del cuerpo lúteo y de síntesis de progesterona, y, por ende, presencia de
endometrio sin cambios secretores. Esto se debe a una falla en alguno de los
diversos factores que actúan a cada nivel del eje endocrino: eje central
hipotálamo-hipófisis, señales de regulación, respuesta local en el ovario mismo.
1. Sistema nervioso central: el eje hipotálamo-hipófisis no es capaz de responder a las señales de regulación normales.
-Hipotálamo: En el hipotálamo se secreta la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), cuya secreción pulsátil permite la respuesta normal de las gonadotrofinas hipofisiarias. La secreción de GnRH está alterada en las siguientes circunstancias (con la consecuente anovulación secundaria):
-Período entre la menarquia y el inicio de los ciclos ovulatorios, que se considera fisiológico hasta dos años
-Stress
-Entrenamiento físico intensivo
-Pérdida aguda de peso
-Trastornos de alimentación, anorexia nervosa, bulimia
-Falla en la secreción de pulsos de GnRH (anovulación idiopática)
-Hipófisis:
-Hiperprolactinemia. Es una causa frecuente de anovulación (1/3 de los casos) y de gran trascendencia clínica. Debe buscarse la presencia de galactorrea al examen clínico y medir la prolactinemia (aún no habiendo galactorrea debido a que sólo 2/3 de las pacientes con hiperprolactinemia la tendrán). El mecanismo de la anovulación es a través de la inhibición que produce la prolactina sobre la secreción pulsátil de GnRH mediada por un aumento de la actividad opioide local.
-Tumores hipofisiarios: craniofaringioma, meningioma, etc. Se manifiestan principalmente por su efecto de masa produciendo síntomas visuales y alteraciones del campo visual. Se produce una disminución de la secreción de gonadotrofinas debido a la compresión del tumor sobre el tallo hipofisiario interfiriendo con la entrega de GnRH hipotalámica hacia la hipófisis. Es una causa rara de anovulación. El tratamiento quirúrgico y/o radioterapia a la que son sometidas estas pacientes es causa también de anovulación por destrucción del tejido hipotalámico-hipofisiario.
2. Ovario. El sistema local autocrino/paracrino del ovario (IGF-I, IGF-II, inhibina, activina y otros) puede fallar impidiendo la ovulación, a pesar del estímulo gonadotrófico adecuado. La coordinación entre el estímulo hormonal y el desarrollo morfológico de las líneas celulares secretoras de la granulosa y de la teca debe ser perfecta. Esta puede fallar por la presencia de endometriosis ovárica, resistencia ovárica a las gonadotrofinas, disgenesia gonadal, entre otras causas.
3. Señales de regulación. Para lograr la ovulación se requiere de una sincronía entre los eventos morfológicos del ovario con la elevación y caída cíclica del estradiol. Esta sincronización puede fallar porque los niveles de estradiol no caen lo suficiente para permitir un ascenso adecuado de FSH para el estímulo del crecimiento folicular inicial; porque la elevación del estradiol sea insuficiente para inducir el pico ovulatorio de LH. Esta disfunción anovulatoria ocurre por ejemplo en pacientes con:
-Metabolismo disminuido de estrógenos como ocurre en el hipotiroidismo y en la insuficiencia hepática ,
-Metabolismo acelerado de estrógenos como ocurre en el hipertiroidismo,
-Aporte de estrógenos de origen extragonadal como es en la obesidad debido a la conversión en el tejido adiposo de andrógenos a estrona,
-Stress psíquico o físico, en que las glándulas suprarrenales aumentan su secreción de andrógenos que se convierten a estrona en la periferia.
-Síndrome de ovarios poliquísticos, que es el principal cuadro de anovulación crónica.
Cuadro clínico
La anovulación se manifiesta principalmente por la
presencia de irregularidades menstruales que van desde la amenorrea y
oligomenorrea hasta la polimenorrea, pudiendo en algunos casos haber flujos
rojos regulares. Con frecuencia se acompaña de infertilidad.
Las otras manifestaciones dependerán de la etiología
de la anovulación. Si se debe a una hiperprolactinemia es probable que haya
galactorrea. Si se trata de un hipotiroidismo pueden existir los síntomas y
signos propios de esta patología. Si se debe a un síndrome de ovario
poliquístico habrán signos de hiperandrogenismo: hirsutismo y/o acné. Si el
origen es un síndrome de resistencia insulínica habrá obesidad central,
hirsutismo, frecuente presencia de acantosis nigricans, posible ocurrencia de
dislipidemias, intolerancia a la glucosa y, ocasionalmente, diabetes mellitus.
Cabe aquí destacar que los cuadros anovulatorios se
pueden clasificar en hipoestrogénicos y estrogénicos.
Los hipoestrogénicos son aquellos de
origen central (hipotálamo y/o hipófisis) y aquellos de origen ovárico. En el
primer caso hay un hipogonadismo hipogonadotrófico debido a
una alteración en la secreción de GnRH, o a patología hipofisiaria, no habiendo
entonces estímulo de gonadotrofinas sobre el folículo. En el segundo caso hay
un hipogonadismo hipergonadotrófico debido a la inhabilidad
del ovario para responder al estímulo de las gonadotrofinas. En todos estos
casos habrá manifestaciones de hipoestrogenismo, como sequedad vaginal,
hipotrofia mamaria y aumento de la resorción ósea favoreciendo la osteopenia.
La ausencia de proliferación endometrial determina una importante
característica que es la ausencia de respuesta (sangrado) ante la
administración oral o parenteral de progesterona (prueba de progesterona
negativa).
Los estrogénicos son aquellos en que
hay una desincronización entre la síntesis de gonadotrofinas y estrógenos
(disfunción anovulatoria) como es el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP),
incluyendo el sindrome HAIR-AN (Hiperandrogenismo, Resistencia Insulínica,
Acantosis Nigricans). En estos casos hay una producción normal de estrógenos, o
aumentada por la síntesis periférica de estrona a partir de andrógenos. El
endometrio está siendo proliferado por los estrógenos sin tener el efecto
madurador postovulatorio de la progesterona y sin una descamación periódica,
con el consecuente riesgo de presentar una metrorragia disfuncional y de
desarrollar una hiperplasia endometrial y un eventual cáncer de endometrio en
el futuro; esto determina que haya sangrado ante una prueba de progesterona.
Por otro lado, el efector mamario esté sometido a un continuo estímulo
estrogénico con el consecuente mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama a
futuro.
La clasificación entre anovulación hipoestrogénica o
estrogénica tiene entonces implicancias clínicas y consecuencias a futuro
totalmente diferentes, lo que hace enfrentar cada situación en forma diferente.
El diagnóstico de anovulación es esencialmente clínico. El apoyo de laboratorio tiene el objetivo de buscar factores etiológicos corregibles que puedan romper el círculo de la anovulación. Se debe siempre investigar el nivel de prolactina plasmática (PRL) y de hormona tiroestimulante (TSH) , patologías causantes de anovulación que no siempre dan otras manifestaciones clínicas.
Ante una paciente hiperandrogénica con obesidad
central, con o sin acantosis nigricans, se debe investigar la posibilidad de
diabetes mellitus o dislipidemia con la medición de glicemia y perfil
lipídico en ayunas. Para la evaluación de laboratorio de la
resistencia insulínica no hay aún una técnica precisa, pero es conveniente
medir como método de pesquisa el índice glicemia/insulinemia en ayuno (valor
normal >3), e insulinemia a los 120 minutos de una sobrecarga de 75 g. de
glucosa. En estos casos es conveniente evaluar el índice androgénico que
mide testosterona total y globulina transportadora de esteroides sexuales
(SHBG), en base a los cuales se calcula la fracción de testosterona libre, que
es la bioactiva. Esta última está elevada en la gran mayoría de estos casos, la
SHBG está disminuida como expresión de la hiperandrogenemia e hiperinsulinemia
(que inducen la inhibición de su síntesis hepática) y, la testosterona total en
rango normal alto a moderadamente elevada; si la testosterona total estuviere
muy alta (> de 2,5 veces el rango máximo del laboratorio que la mide) se
debe descartar un tumor productor de andrógenos.
En los casos de trastorno menstrual asociado a
hiperandrogenismo, es necesario descartar además el diagnóstico de hiperplasia
suprarrenal congénita no clásica (de comienzo tardío) midiendo la 17-hidroxiprogesterona
basal (matinal: 8:00 - 10:00 AM, y en fase folicular), que está
elevada debido a bloqueos enzimáticos parciales en la cascada enzimática de la
esteroidogénesis suprarrenal.
Ante la duda de si se trata de una anovulación crónica
estrogénica o hipoestrogénica, además de la observación clínica del trofismo
vaginal y mamario, se puede realizar una prueba de progesterona. Se
administra acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día durante 10 días o
progesterona oleosa 50 mg intramuscular en una sola dosis; si el endometrio de
la paciente ha sido estimulado por estrógenos, ésta presentará un flujo rojo en
un plazo de hasta 14 días posterior a la progesterona. En caso de duda, se
puede medir el estradiol plasmático, que estará en niveles de
fase folicular precoz en la paciente estrogénica (40-70 pg/ml), y disminuido en
pacientes hipoestrogénicas.
Si se trata de una paciente estrogénica,
lo más probable es que se trate de un estado disfuncional ovulatorio tipo SOP.
Esto se puede objetivar midiendo la relación LH/FSH (hormona
luteinizante/hormona folículo-estimulante) que en la mayoría de estas pacientes
será igual o mayor a 1; esta evaluación no es necesario hacerla de rutina
debido a que basta con el cuadro clínico para el diagnóstico. Tampoco es
indispensable hacer unaecotomografía ginecológica debido a que la
presencia o ausencia de ovarios micropoloquísticos no cambia el diagnóstico ni
tiene implicancia terapéutica; aún más, el 20% de pacientes normalmente
ovulatorias tienen ovarios poliquísticos en la visualización ecográfica.
Si se trata de una paciente hipoestrogénica se
debe buscar el origen ovárico y central. Se mide FSH que
estará elevada (mayor de 75 mUI/ml) en caso de hipogonadismo
hipergonadotrófico: falla ovárica o menopausia precoz, resistencia ovárica
a las gonadotrofinas, etc. En estos casos, en la adolescente es necesario
realizar un cariograma ante la posibilidad de una disgenesia
gonadal con cromosoma Y, debido al riesgo oncogénico en estas gónadas
disgenéticas.
En caso de hipogonadismo hipogonadotrófico,
además del estradiol disminuido, la FSH está baja o normal
(inapropiadamente baja para un estradiol disminuido). Se debe investigar el
origen central, siendo lo más importante el descartar una hiperprolactinemia.
Se debe buscar otras posibles causas funcionales que son cada vez más
frecuentes: trastornos de la alimentación, baja de peso, stress, entrenamiento
físico excesivo. Si se sospecha un tumor se deberá realizar una tomografía
axial computarizada o una resonancia nuclear magnética de silla turca (por
ejemplo, si hay alteraciones visuales u otras manifestaciones neurológicas, o
en caso de prolactinemia muy alta o de hipogonadismo hipogonadotrófico sin
causa aparente).
El tratamiento de la mujer anovulatoria crónica depende de la etiología de la anovulación y, por otro lado, de la manifestación clínica más importante para ella.
Tratamiento del sangrado uterino anormal
Si hay una hiperprolactinemia o un hipotiroidismo, se
deberá tratar con agonistas dopamínicos (bromocriptina, cabergolina, lisurida)
o tiroxina, respectivamente.
Si la paciente desea fertilidad, deberá realizarse
inducción de ovulación.
Si el problema es la irregularidad menstrual, deberá
ciclarse con acetato de medroxiprogesterona 5 - 10 mg durante 10-12 días
mensual a partir del día 14 de cada ciclo, con la finalidad de madurar y
descamar el endometrio en prevención de episodios de metrorragia disfuncional y
patología futura del endometrio. Este tratamiento no tiene impacto sobre los
andrógenos.
Si el problema es el hiperandrogenismo (hirsutismo,
acné), la paciente debe ser ciclada con una dosis hormonal supresora de la
función ovárica, como son los preparados anovulatorios, para inhibir la
síntesis ovárica de andrógenos y aumentar la SHBG, disminuyendo los andrógenos
libres activos.
Si el problema es el sobrepeso e hiperinsulinemia, la
única terapia efectiva es la normalización del peso corporal, que determina una
disminución de la insulinemia y de los andrógenos, recuperación de los ciclos
ovulatorios y normalización del perfil lipídico. Se ha demostrado un efecto
terapéutico importante de agentes sensibilizadores a la insulina (metformina,
troglitazona) en el apoyo hacia la normalización de estas pacientes.
Muchas veces estos tratamientos deben administrarse
durante años, e incluso durante toda la vida fértil de la mujer.
La hipomenorrea, como se mencionara, refleja la existencia de patología endometrial, habitualmente del tipo cicatricial. El trastorno menstrual en sí no tiene importancia y puede no ser tratado; sólo importa cuando se asocia a infertilidad o cuando su estudio etiológico sugiere la existencia de patología inflamatoria, como tuberculosis endometrial.
En caso de menorragia (pacientes ovulatorias),
habiéndose descartado una causa orgánica, se puede tratar con antiinflamatorios
antiprostaglandínicos (ácido mefenámico, naproxeno, etc.), administrados desde
el inicio de la regla y durante los días de alto flujo. El flujo menstrual se
logra reducir hasta en un 50%. Ocurre un bloqueo en la síntesis de
prostaciclina, que es la prostaglandina que relaja las paredes de los vasos
sanguíneos y revierte la agregación plaquetaria. Otra alternativa es
administrar un preparado anticonceptivo anovulatorio con una progestina potente
que logre un endometrio atrófico.
En caso de metrorragia disfuncional secundaria
a un estado de anovulación crónica, hay diversos esquemas terapéuticos posibles
:
· Si la metrorragia no es excesiva se puede iniciar terapia con acetato de medroxiprogesterona (AMP) cíclica o con anovulatorios, lo que además de regular el sangrado en cantidad y periodicidad, evitará el posible desarrollo de hiperplasia endometrial o de cáncer de endometrio en la vida futura.
· Cuando el sangrado es moderado se puede recurrir a terapia estrógeno-progestativa oral secuencial discontinua: estrógenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg cada 4 horas durante 24 horas, seguido por un dosis diaria única durante 21 días, agregando una progestina (AMP 10 mg) los últimos 10 días. Luego se suspende el ciclo para tener un flujo rojo universal y se continúa la terapia de acuerdo al caso puntual de la paciente, con anovulatorios o con una progestina cíclica.
· En caso de metrorragia excesiva se recurre a la administración de altas dosis de estrógenos puros o combinados con una progestina, con lo que se pretende estimular la proliferación endometrial y favorecer la coagulación, para así detener el sangrado. Los esquemas posibles son:
· Anticonceptivos orales en dosis de 150 ug de etinilestradiol/día (3 grageas/día de preparados macrodosis ó 5 grageas/día de preparados microdosis) durante 7 días; luego, 7 días con dosis de 100 ug /día seguido de 7 días con dosis de 50 ug/día; al término de esta terapia se suspende durante 7 días. En estos días de descanso ocurrirá un sangrado abundante por deprivación de estrógenos y progesterona. Debe entonces reiniciarse el mismo anticonceptivo en dosis y esquema habituales (1 gragea al día) durante dos o más ciclos, hasta lograr sangrados adecuados en cantidad y duración. Luego se puede continuar con progesterona cíclica en la segunda mitad del ciclo o con anovulatorios en microdosis. La ecografía pelviana puede ser útil en el seguimiento del tratamiento, ya que puede mostrar la disminución progresiva del endometrio basalmente engrosado. Con este esquema de tratamiento, el sangrado se detiene a los 2-3 días de iniciada la terapia.
· Estrógenos conjugados equinos por vía endovenosa, en caso de sangrados agudos y muy abundantes. Se recomienda administrar en dosis de 25 mg iv. cada 4 horas hasta que disminuya el sangrado, sin sobrepasar 12 horas de esta terapia; simultáneamente se debe iniciar un anovulatorio combinado de macrodosis en esquema habitual.
· Agonistas de GnRH, administrados en esquema frenador de la función hipotálamo-hipofisiaria (administración tónica), en pacientes que no responden a los tratamientos habituales. Una vez atrofiado el endometrio se puede iniciar el ciclaje con anovulatorios. Existe un período de algunas horas de latencia antes de lograr la detención del sangrado debido a que inicialmente la GnRH estimula la síntesis hormonal en los ovarios, para luego lograr el efecto inhibitorio deseado.
En los casos en que el flujo rojo alterado se presente
durante la administración de esteroides sexuales exógenos, habitualmente se
corrige al readecuar las dosis de las hormonas en uso o al suspenderlas.
Un ejemplo de relativa frecuencia es la presencia de
goteo intermitente con los anticonceptivos de microdosis que se debe a un
predominio del efecto progestativo sobre el estrogénico en el endometrio, en
cuyo caso el subir la dosis de estrógenos durante 2 ó 3 ciclos puede corregir
el trastorno.
En el caso de la terapia hormonal de sustitución de la
adolescente hipogonádica es posible que la paciente presente un goteo antes de
finalizar el período de administración de la progestina. Esto puede deberse a
inestabilidad endometrial debido a la baja dosis de estrógeno, a maduración
endometrial insuficiente por dosis inadecuada de progestina, o, a atrofia
endometrial por predominio de la acción progestativa por sobre la acción
estrogénica. En estos casos un análisis clínico adecuado complementado con
ecotomografía para evaluación del endometrio permiten readecuar el esquema
hormonal de suplementación.
Dra. Paulina Villaseca
Gineco-endocrinóloga
